■個人番号（マイナンバー）のご提供について

「行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」により、金融商品取引にかかる支払い調書等の法定書類の作成・提出にあたり、金融商品取引業者は、これら法定調書に個人番号を記載することが税法上義務付けられました。つきましては、新規口座開設される個人のお客様には個人番号（マイナンバー）を当社にご提供いただいております。
なお、利用目的は「お客様の個人情報の利用目的」に記載の通りです。
※個人番号の登録が完了するまでは、お取引は開始できませんのでご了承ください。

美らネット24における個人番号（マイナンバー）のご提供方法は下記の2通りの方法があります。

Web上でご提供いただく方法（推奨）	株式会社パイプドビッツ提供の「SPIRAL®」を使用した収集管理サービスを利用してweb上で個人番号をご提供いただきます。口座開設処理が一定段階まで進んだところで、お客様ご登録のメールアドレスにマイナンバーのご提供についてご案内メールを送信いたします。専用画面から、個人番号確認書類等を画像ファイル（デジカメ・スマホで撮った写真等）でアップロードしてご提供いただく方式です。 郵送によるご提出よりもお取引開始までの日数が短縮できます。 Web上での個人番号ご提供方法の概要はこちら（PDFファイル）
郵送でご提供いただく方法	郵送にて「個人番号通知届出書」および個人番号確認書類等を特定記録郵便でお送りいただく方式です。個人番号通知届出書は、証券総合口座の開設処理完了後に別途お送りいたします。 未成年者のお申込みの場合は、郵送のみのお取り扱いとなります。 郵送の関係でお取引開始まで日数がかかりますのでご了承ください。

個人番号のご提供に、どちらの方式をご利用なさいますか。 ※回答必須

Web上でご提供いただく方法を利用する（推奨）

郵送でご提供いただく方法を利用する

■お客様ご本人について

お名前 ※必須

戸籍上で登録されている表記をご記入ください。

　姓 　名

上記の読み方を、カタカナ でご記入ください。

セイ メイ

性別 ※必須

男性 ／ 女性

生年月日 ※必須

昭和／ 平成
元年2年3年4年5年6年7年8年9年10年11年12年13年14年15年16年17年18年19年20年21年22年23年24年25年26年27年28年29年30年31年32年33年34年35年36年37年38年39年40年41年42年43年44年45年46年47年48年49年50年51年52年53年54年55年56年57年58年59年60年61年62年63年64年65年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日

国籍 ※必須

「その他」を選択した場合、必ず国名を入力してください（全角）。その際入力する国名は本人確認書類に記載されてい正式名称でお願いいたします。
日本 ／ その他 国名：

居住地国 ※必須

日本 ／ その他

世帯主との続柄 ※必須

本人／ 親／ 配偶者／ 子供／ 孫／ その他：

■ご自宅住所・ご連絡先について

お申し込み後ご返信いただく本人確認書類と同じものを入力してください。郵便番号を入力すると住所がある程度自動入力されますが、違っている場合、大変お手数ですがご修正のうえ番地等の入力に進んでください。

郵便番号※必須

〒 -

都道府県 ※必須

▼都道府県を選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

郡・市・区名　等 ※必須

町村名、番地等（郡・市・区名で入力されなかった以降の住所から番地までご記入下さい） ※必須

マンション名等

郡・市・区名の読み方を、カタカナでご入力ください。※必須
（記号（-!#$%&+* .以外）及びローマ数字（�T�U�X等）等、入力はできない文字がございます。）

町村名、及び番地等の読み方を、カタカナでご入力ください。※必須
（記号（-!#$%&+* .以外）及びローマ数字（�T�U�X等）等、入力はできない文字がございます。）

電話番号 ※自宅固定電話、もしくは携帯電話のいずれか必須

自宅固定電話

- -

携帯電話 ※3ケタ-4ケタ-4ケタでご入力ください。

- -

※特に、信用取引や先物・オプション取引をご希望の方は携帯電話番号のご入力をお願いします。

ご注意：一つのメールアドレスではお一人しかお申し込みいただけません。ご家族のお申し込み等、
　　　　複数のお申し込みをいただく場合は人数分のメールアドレスをご用意ください。
　　　　同一メールアドレスでお申し込みいただいた場合、弊社任意で、お一人だけのお申し込みと
　　　　させていただきます。
　　　　必ず、お一人づつ別のアドレスにてお申し込みください。

パソコン用メールアドレス ※必須

必ずご本人のパソコン用メールアドレスを登録してください。
@
確認のため、上記と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
@

携帯電話用メールアドレス

必ずご本人の携帯用メールアドレスを登録してください。
@
確認のため、上記と同じメールアドレスをもう一度入力してください。
@

ご案内メールについてのご確認

ご入力いただいたメールアドレス宛に、安藤証券からサービス等のお知らせを送信する事を同意していただけますか？

はい ／ いいえ

注）ご登録いただいたメールアドレスをご本人以外の方と共有されている場合は、共有された方にも当社からの個人情報を含めた連絡事項が送信されることのご同意をいただいたものとみなします。また、お客様の取引状況によってはお取引内容についてご確認させていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。